При обработке медицинских требований страховые медицинские компании присваивают коды для различных услуг, причем каждый код соответствует определенной стоимости. В результате принятия Закона о сокращении объема бумажной работы 1995 года система здравоохранения перешла на компьютеризированные сети для обработки файлов пациентов и страховых возмещений. И хотя стандартная медицинская система кодирования существует, страховые компании также используют некодирующие методы в качестве средства для переоценки стандартных затрат по претензиям.
Система кодирования здравоохранения
С принятием Закона о мобильности и подотчетности медицинского страхования от 1996 года стандартные системы кодирования стали обязательным требованием для процессов выставления счетов страхования. Основанная на протоколе процедур Американской медицинской ассоциации, также известном как «Современная процедурная терминология» (CPT), существует система кодирования общих процедур здравоохранения, которая используется в качестве стандарта кодирования для медицинских работников и страховых компаний. Эти коды позволяют страховщикам последовательно обрабатывать большое количество медицинских требований, назначая соответствующие расходы каждому медицинскому коду. Влияние структур затрат на план управляемого медицинского обслуживания заставило страховщиков пересмотреть многие стандартные коды в соответствии с тарифами и расходами каждого плана медицинского обслуживания. В результате страховые компании используют нестандартные системы кодирования для переоценки существующих затрат и тарифов на обслуживание.
Переоценка программ
Программы переоценки дают возможность страховым компаниям дисконтировать стандартные медицинские расходы, оплачиваемые врачами и поставщиками медицинских услуг. Тип сети плана медицинского страхования, в которой участвует врач или группа врачей, определяет тип используемой программы переоценки. Из-за разных стратегий ценообразования, используемых в различных планах управляемого медицинского обслуживания, таких как ОПЗ, PPO и POS, скидки могут варьироваться в зависимости от предоставляемого продукта или услуги, соответствующего рынка или региона и типа поставщика, предлагающего услуги. Программы переоценки используют нестандартные процедуры или коды для обработки медицинских счетов.
Факторы переоценки
По данным CBS Interactive Business Network, страховые компании могут учитывать до 50 различных факторов при переоценке стоимости стандартного кода. В конечном счете, тип договора, который страховщик заключил с поставщиком, определяет, какие факторы переоценки применяются. Рассматриваемые факторы включают тип поставщика, например, врач или специалист. Если человек получает лечение, он также может вызвать эффект переоценки в тех случаях, когда кто-то получает лечение в рамках назначенной им сети поставщиков услуг, а не за ее пределами. Кроме того, факторы ценообразования могут играть роль при определении цены рецептурных препаратов в зависимости от типа плана рецептурных препаратов, который есть у человека.
Переоценка Эффектов
Во многих кабинетах врачей и в большинстве больниц используются компьютеризированные методы обработки претензий, в которых для обработки и подачи страховых претензий используются программы управления счетами. И хотя провайдеры используют стандартную систему кодирования для оплаты счетов, ошибки при выставлении счетов по-прежнему могут возникать из-за использования кодов лечения, которые не соответствуют программе переоценки страховщика. Когда это происходит, страховщики могут недоплачивать или переплачивать по предъявленным претензиям. В тех случаях, когда страховщики заключают договоры с Medicare, переплата может вызвать серьезные проблемы у поставщиков. Когда происходит несколько недоплат, поставщики могут потерять деньги; особенно в случаях, когда множественные ошибки возникают в результате предоставления услуг на регулярной основе, таких как анализы крови или физические обследования.
