Анализ первопричин - это процесс системного решения проблем, целью которого является выявление основных причин, приводящих к авариям, ошибкам и другим неблагоприятным событиям. Основная причина определяется путем анализа цепочки событий, ведущих к аварии. Анализ первопричин может быть использован в любой области, в которой могут быть допущены ошибки, но он широко используется в медицинской сфере из-за потенциальной серьезности неблагоприятных результатов. В анализе первопричин непосредственная причина - это та, которая обычно сразу приводит к неблагоприятному эффекту, без каких-либо промежуточных событий.
Прямая причина
Если человек пропускает встречу из-за того, что его машина не заводится, то невозможность его запуска будет прямой причиной его опоздания, даже если для этого сбоя может быть несколько причин. Необходимо определить прямую причину ошибки, чтобы предотвратить или ограничить ее повторное возникновение, но важно понимать, что, возможно, есть и другие более важные способствующие факторы, которые привели к непосредственной причине.
Причинные Связи
Поиск прямой причины ошибки, как правило, прост и очевиден, но если бы причиной были другие факторы, то попытка устранить только непосредственную причину, вероятно, не решит проблему. В приведенном выше примере замена или перезарядка батареи может быть временным исправлением, но это не будет долгосрочным решением, если у вас возникнут проблемы с генератором переменного тока. Решения с большей вероятностью будут эффективными, если они направлены на устранение как первопричин, так и прямой причины.
Примеры прямых причин
Прямые и коренные причины возникают во многих ситуациях. В больницах могут возникать ошибки при приеме лекарств, когда медсестра неправильно читает повязку пациента. Неправильное прочтение будет прямой причиной ошибки, но, вероятно, существуют и другие причины, которые привели к неправильному прочтению, такие как плохо напечатанные нарукавные повязки, недоукомплектованность персоналом или усталость медсестры. Непосредственной причиной катастрофы космического челнока "Челленджер" в 1986 году были горячие газы, выходящие из пробоя в твердом ракетном ускорителе, но основная причина заключалась в том, что уплотнительные кольца не были предназначены для работы в морозную погоду.
Важность прямых причин
Прямые причины не определяют окончательного решения большинства проблем. Однако поиск прямой причины все еще важен. Обычно первопричины могут быть определены только путем рассмотрения непосредственных причин, а успех любой корректирующей стратегии зависит от постоянного мониторинга повторения непосредственной причины. Наконец, иногда прямые причины все еще необходимо устранять, даже если они имеют основную причину.
