Практика медицинского страхования, терминология и планы могут показаться сложными и запутанными, но хорошее общее понимание важно для выбора правильного плана для вашего бизнеса. В некоторых страховых планах используется система подушной оплаты, при которой поставщикам выдается оплата за участника, а не за услуги. Эти выплаты на душу населения выдаются ежемесячно или ежегодно и могут повлиять на то, как пациентам оказывается помощь. Преимущества и недостатки подушной оплаты связаны с различиями в оплате труда врачей и финансовыми рисками, которые они несут при назначении пациентам комплексного тестирования и лечения.
HMO Vs. РРО
ОПЗ является аббревиатурой от организации управления здравоохранением, иногда также называемой организацией управляемого медицинского обслуживания или MCO. ОПЗ предоставляют медицинские услуги по сниженной ставке, поскольку поставщики оплачивают количество пациентов, а не услуги. Если у вас есть план медицинского страхования HMO, это означает, что вы можете получать страховое покрытие только на услуги в клиниках и больницах конкретной медицинской организации. После регистрации вы и члены вашей семьи выбираете поставщика первичной медицинской помощи, который при необходимости направляет вас к специалистам или в больницы. Если вы не обратитесь к своему основному поставщику медицинских услуг до того, как обратитесь к специалисту, услуги не будут покрываться. Кроме того, нет никакого покрытия вне сети, поэтому, если вы видите специалиста за пределами вашей сети HMO, вы будете платить 100 процентов стоимости услуг.
РРО является аббревиатурой организации предпочтительного поставщика, иногда также называемой пунктом обслуживания или планом медицинского страхования POS. PPO создают сеть предпочитаемых провайдеров, и вы можете выбирать провайдеров в сети или за ее пределами. Поставщики услуг внутри сети, как правило, более доступны по цене, поскольку ваш поставщик медицинского страхования покрывает больший процент стоимости услуг. Вы можете выбрать поставщика первичной медицинской помощи, но это не требуется, и вы, как правило, можете обращаться за помощью к специалисту без направления. Поставщики в сети PPO получают оплату через систему платных услуг, а не по количеству зарегистрированных пациентов.
Компании, предоставляющие подушевые платежи
Страховые компании HMO ежемесячно или ежегодно выплачивают подушные выплаты врачам и другим поставщикам. PPO не обеспечивают выплаты на душу населения, потому что они работают на платной основе. Некоторые работодатели предлагают сотрудникам варианты HMO и PPO, в то время как другие предлагают только один или другой. Medicare предлагает как варианты HMO, так и PPO, с широким спектром затрат для потребителя. В некоторых планах HMO предусмотрены уровни подушной оплаты, которые позволяют ответственно относиться к более сложным или хроническим проблемам со здоровьем без чрезмерного финансового риска для врача.
Преимущества на душу населения
Есть плюсы и минусы на душу населения, как и в любой системе оплаты медицинского обслуживания. Некоторые из преимуществ предназначены для снижения затрат и повышения качества обслуживания:
- Управление системой подушных платежей может быть проще и экономически выгоднее, потому что единственное, что нужно отслеживать - это количество зарегистрированных участников. Нет необходимости использовать сложные биллинговые коды или заполнять соответствующие документы или претензии.
- Денежный поток более предсказуем для поставщиков, а участники имеют более предсказуемые расходы на здравоохранение. Бюджетирование легче, когда вы знаете, сколько денег входит или выходит.
- Профилактическая помощь является сильным направлением, потому что она является более экономически эффективной для поставщиков, чем последующее лечение сложных и хронических проблем со здоровьем. Это может быть лучше для участников, которые могут испытывать улучшение здоровья в течение длительного времени.
- Ненужные вмешательства, анализы и уход ограничены, потому что врачи стремятся снизить расходы, чтобы максимизировать свою прибыль. Пациентам не нужно беспокоиться об оплате дополнительных анализов или процедур, которые действительно не нужны.
Недостатки на душу населения
Несмотря на то, что система capitation имеет свои преимущества и иногда помогает снизить затраты, она не лишена недостатков. Некоторые люди обеспокоены потенциальными недостатками:
- Выбор пациента ограничен. Если вы любите своего врача, но она покидает сеть, у вас нет другого выбора, кроме как выбрать другого поставщика первичной медицинской помощи или заплатить из своего кармана. Вы также должны получить направление, прежде чем обратиться к специалисту или пройти процедуру. Если ваш основной лечащий врач не согласен с вашими проблемами, вам может быть отказано в направлении, оставляя вас без помощи, которую вы желаете.
- Иногда система капитализации может побуждать провайдеров брать на себя больше пациентов, чем они реально могут заботиться, чтобы увеличить свою зарплату. Это означает, что время, проведенное с врачом, может стать очень ограниченным, и встречи могут потребовать больше времени, чем вы хотели бы. Это также означает, что поставщики с большей вероятностью будут чувствовать стресс и спешку, когда они бегут от пациента к пациенту.
- Поставщики могут скупиться с осторожностью, решив не заказывать потенциально полезные тесты и процедуры, чтобы снизить расходы и увеличить прибыль. Это создает стрессовую рабочую среду для поставщиков и может привести к тому, что пациенты будут страдать или чувствовать себя беспомощными в обращении за медицинской помощью, в которой они нуждаются.
- У поставщиков услуг может возникнуть соблазн принимать только более здоровых пациентов, чтобы снизить расходы и увеличить прибыль. Некоторые планы с капиталом предлагают многоуровневую систему, которая помогает уменьшить эту вероятность, но риск остается. Это может привести к тому, что у пациентов не будет хороших вариантов получения необходимой им помощи.
